jusbrasil.com.br
25 de Junho de 2017

A recusa indevida do plano de saúde em custear a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica

Caio Guimarães Fernandes, Advogado
há 7 meses

A recusa indevida do plano de sade em custear a cirurgia plstica reparadora ps-baritrica

Quando um paciente se submete ao processo de realização da cirurgia bariátrica, a chamada gastroplastia, ele pode e visa obter como possíveis resultados a melhora da diabetes, o desaparecimento de distúrbios do sono, a redução de problemas cardiovasculares[1], bem como redução drástica do seu peso, podendo chegar a perder 40% do peso em um período de um ano.[2]

Ocorre que, após a perda rápida de peso e a estabilização deste, o paciente, como consequência lógica do procedimento o qual foi submetido, tem como resultado um excesso de pele e gordura sobressalente, que pode ser corrigido através de uma cirurgia plástica reparadora.

Tanto o processo cirúrgico da gastroplastia, bem como o da cirurgia plástica reparadora decorrente desta, devem ser cobertas pelo plano de saúde, isto é, se for verificado a necessidade destas pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

Para aqueles que se submeteram ao procedimento da redução do estômago, existe uma grande diversidade de cirurgias reparadoras para corrigir ou amenizar os problemas decorrentes do excesso de pele e gorduras, sejam eles posturais, de equilíbrio ou mesmo estéticos, que ocasionam problemas de integração social, de relacionamentos, bem como os incômodos causados pelas dermatites localizadas nas dobras da pele.

Entre estes procedimentos estão a abdominoplastia ou dermolipectomia, mamoplastia, dermolipectoma braquial, dermolipectomia da coxa, lipoaspiração, lifting facial, entre outros, bem como a comum retirada da pele sobressalente que fica sobre o abdômen, decorrente da flacidez do tecido cutâneo.

Ocorre que, ao ingressar com o pedido junto ao plano de saúde para a realização da cirurgia plástica reparadora decorrente da gastroplastia, este nega sumariamente tal pedido, alegando que estes procedimentos necessários para dar continuidade ao tratamento possuem caráter meramente estéticos, bem como, alegam, em muitos casos, que os procedimentos os quais seus segurados pleiteiam não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Porém, esta recusa é abusiva e deve ser combatida.

Para entender o motivo de sua abusividade, precisa-se partir do fato, indiscutível, de que o direito à saúde é um direito constitucionalmente protegido e é indisponível, isto é, é um direito o qual o indivíduo não pode abrir mão, devendo ser protegido de forma integral, não podendo ser tratado como se fosse uma atividade meramente mercantil.

Todo regramento jurídico, seja em forma de leis específicas, seja nos contratos deve se pautar nas garantias de proteção jurídicas garantidas pela Constituição Federal.

Neste caso, além do direito a saúde verificam-se e devem ser preservados outros direitos como o direito à integridade física, que se encontra consagrado no princípio da dignidade da pessoa humana, conferido no artigo 1˚, inciso III da Constituição Federal de 1988, e o direito a vida, que é inviolável como previsto no artigo 5˚ do referido texto normativo.

É muito importante atentar que ao garantir este direito preza-se pela conservação da vida em todos os seus aspectos, não se limitando a ausência da morte, mas englobando a qualidade de vida do individuo, aspecto extremamente afetado quando se faz necessário se submeter a uma cirurgia plástica reparadora.

Como se somente por estes fatos não fosse suficiente fundamentar que a recusa para custear o procedimento cirúrgico plástico reparador é indevido, serão analisados os motivos que fundamentam a recusa.

Como expresso anteriormente, uma das fundamentações mais frequentes que motiva a recusa é a alegação do fato de que essas cirurgias possuem caráter apenas estéticos, assim, a analise será feita a partir do conceito do procedimento estético.

A Resolução Normativa ANS 387/2015 em seu artigo 20, § 1˚, II define como estéticos os procedimentos que “não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada", o que nitidamente não ocorre nestes casos, pois há a restauração de parte do corpo lesionada.

Ainda que possa haver divergência por parte do plano de saúde sobre este fato, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo colocou um fim nesta discussão editando a Súmula 97, que expressa que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

Portanto, havendo a indicação médica, as cirurgias plásticas reparadoras que complementam o procedimento da gastroplastia não podem ser entendidas como sendo meramente estéticas.

O segundo motivo, a ausência de previsão do tratamento em rol de agência reguladora, ANS, também demonstra a abusividade, o direito a saúde deve ser colocado sempre em primeiro plano, sendo o rol de procedimentos apenas uma lista básica de procedimento e não o esgotamento total das possibilidades de tratamento.

Essa matéria também já é pacífica no Tribunal de Justiça de São Paulo, que editou a Súmula 102, que expressa que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ao analisar estas duas súmulas, verifica-se que o pedido para a realização da cirurgia tem que necessariamente ser motivado e necessário, isto é, deve ser obrigatoriamente prescrito pelo médico como uma necessidade para dar continuidade ao tratamento.

Cabe ressaltar que a relação entre o plano de saúde e o segurado é uma relação de consumo, devendo, portanto, ser aplicado o disposto no Código de Defesa do Consumidor a estes contratos, e isto, também já é um entendimento pacificado.

É o que expressa a Súmula 100 do mesmo Tribunal de Justiça, “o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”

O Código de Defesa do Consumidor expressa, logo em seu início, no artigo 4˚ que “a Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo”, o que não ocorre no caso concreto, em que há uma recusa indevida por parte do plano de saúde, não respeitando sua dignidade, saúde ou mesmo qualidade de vida.

Além deste, outros artigos garantem a proteção do consumidor em relação a esta conduta abusiva, o artigo 47, por exemplo, expressa que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e, o artigo 51, que serão nulas de pleno direito as cláusulas que impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor de serviços ou implique na renúncia ou disposição de direitos, bem como estabeleçam obrigações consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, condutas que são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estes textos estão contidos nos incisos I e IV deste referido artigo.

Portanto, a recusa por parte do plano de saúde confunde a boa-fé contratual com seus próprios interesses, ferindo não somente este princípio, mas também a função social do contrato.

A recusa indevida também tem como consequência gerar o dever de indenizar o segurado pelos danos morais sofridos, uma vez que houve o abalo psicológico deste, que vivência uma momento de aflição em sua vida, como demonstra o entendimento do STJ em relação a este assunto, que será tema do meu próximo artigo.

Concluindo, caso haja a recusa do custeio do procedimento da cirurgia plástica reparadora, decorrente da gastroplastia e prescrita pelo médico, esta é indevida e abusiva, devendo o segurado ingressar com uma ação para obrigar o plano de saúde a custear as cirurgias necessárias para dar continuidade ao seu tratamento, sendo passível o pedido de condenação por danos morais advindos da recusa.


[1] Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica http://www.sbcbm.org.br/wordpress/obesidade/doencas-associadas/

[2] Clínica de Cirurgia de Obesidade e Aparelho digestivo http://cirurgiadodiabetes.med.br/saude_004.htm

4 Comentários

Faça um comentário construtivo para esse documento.

Não use muitas letras maiúsculas, isso denota "GRITAR" ;)

Excelente artigo Dr. Caio! continuar lendo

Muito obrigado Dr. Rafael Law. continuar lendo